붙임 1		충청남도 모범장수기업 신청 서식

【서식 1】

충청남도 모범장수기업 신청서

업 체 명										대표자						(남.여)			홈페이지
																			E-mail 주소
사업자등록번호 (사업자등록일)													업 종 (한국표준산업분류)			( )
법인등록번호 (법인설립등기일)
소재지			본사			(우 - )														전화번호: FAX :
			공장			(우 - )														전화번호: FAX :
주생산품											상시근로자수				명(관리: 명, 기술: 명, 생산: 명)
매출액(백만원)							총자산(백만원)				자본총계(백만원)				부채총계(백만원)						당기순이익(백만원)
’25년말		’24년말			’23년말		’25년말	’24년말	’23년말		’25년말	’24년말		’23년말	’25년말		’24년말	’23년말			’25년말		’24년말	’23년말
신청업체 담당자				부서				직위			성 명			연 락 처
														E-mail						사무실 전화번호
당사는 「충청남도 모범장수기업」으로 지정받고자 신청서를 제출하며, 기재사항과 붙임 서류에 허위가 없음을 확인합니다. 2026년 월 일 신청인(대표) : (인) 충 청 남 도 지 사 귀하
첨부 서 류	1. 사업자등록증명원, 법인등기부등본(해당기업), 공장등록증 사본 각 1부 2. 중소기업 확인서 1부 3. ’23~’25년(3개년) 결산재무제표(홈텍스 출력 혹은 회계법인 자료) 각 1부 ※ 표준재무상태표, 표준손익계산서, 부속명세서 必 4. ’23~’25년(3개년) 원천징수이행상황신고서(각 12월 귀속분) 1부 5. 국세 및 지방세 납입증명서 각 1부 6. 기타 관련 증빙자료 각 1부

【서식 2】

재무 및 근로자 관리 현황

구 분		연 도 (단위 : 백만원, 명)			증빙 자료
		2025년	2024년	2023년
재무 현황	매출액				예) 표준손익계산서 1페이지 * 페이지표시
	당기 순이익
	총자산				예) 표준대차대조표 1페이지
	유동 자산
	자기 자본
	부채
	유동 부채
	연구개발비*				예) 표준대차대조표 1페이지 *연구개발비: 아래 금액의 합 1. 표준대차대조표의 개발비 2. 표준손익계산서의 연구비 및 경상개발비 3. 제조원가명세서의 연구비 및 경상개발비
근로자 현황	상시근로자수				예) 원천징수이행상황신고서 1페이지

년    월    일

기업명 :                                대표자 :                (인)

【서식 3】

회사소개서

회 사 명
회사현황	□ 회사현황(회사개요, 사업추진경과, 회사연혁, 대표자 이력사항, 임원 및 주요 경영진 현황 등)
제품 및 기술현황	□ 주요 제품 현황(제품 개요, 규격 및 사양, 특성, 기술성, 가격 등)
사업현황	□ 사업장 현황, 공장설립계획 시설투자계획, 제품 생산계획, 마케팅 전략 및 판매 계획, 조직 및 인원계획 등

※ 서식 구애 없이 자유롭게 작성, 작성 페이지 수 제한 없음

붙임 2		충청남도 모범장수기업 서류제출 목록표

서 류 제 출 목 록 표

NO	관련자료 명		비 고
1	충청남도 모범장수기업 심사평가표 1부		붙임 2
2	충청남도 모범장수기업 지정 신청서 1부		서식 1
3	재무 및 근로자 관리 현황 1부		서식 2
4	회사소개서 1부		서식 3
5	첨부서류
	5-1	사업자등록증명원 1부
	5-2	공장등록증명원, 법인등기부등본 1부
	5-3	중소기업 확인서 1부
	5-4	‘23~’25년(3개년) 결산재무제표 각 1부
	5-5	‘23~’25년(3개년) 원천징수이행상황신고서(각 12월 귀속분) 각 1부
	5-6	국세 및 지방세 납입증명서 각 1부
	5-7	기타 관련 증빙자료(심사평가표 참조)
※ 제출되는 모든 증빙서류의 사본에는 반드시 원본대조필을 날인해 주시기 바랍니다. ※ 제출자료 옆에 목록표의 번호를 라벨링(띠지)하여 주시기 바랍니다.

붙임 3		충청남도 모범장수기업 심사평가표

구 분	평가기준			등급	배점	평점
1. 업 력 (30점)	o 창업일 기준(사업자등록증 기준) 도내에서 주된 업종 변경 없이 장기적으로 존속(30점)			40년 이상 35년 이상~40년 미만 30년 이상~35년 미만	30 28 26
2. 건실성 (15점)	o 성장성 (5점)	o 매출액증가율 (5점)	• ’24년 대비 ’25년 매출액 증가율	50%이상 40%이상~50%미만 35%이상~40%미만 30%이상~35%미만 25%이상~30%미만 20%이상~25%미만 15%이상~20%미만 15%미만	5.0 4.5 4.0 3.5 3.0 2.5 2.0 1.0
	o 수익성 (5점)	o 당기순이익 (2.5점)	• 최근 3년 평균 당기순이익	5억이상 3억이상~5억미만 1억이상~3억미만 0.7억이상~1억미만 0.5억이상~0.7억미만 0.5억미만	2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
		o 당기순이익 증가율 (2.5점)	• ’24년 대비 ’25년 당기순이익 증가율	50%이상 40%이상~50%미만 30%이상~40%미만 20%이상~30%미만 10%이상~20%미만 10%미만	2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0
	o 안정성 (5점)	• 최근 3년 부채비율 평균		50%미만 50%이상~100%미만 100%이상~125%미만 125%이상~200%미만 200%이상	5 3 2 1 0
3. 지역경제 기여도 (20점)	o 상시고용 (10점)	o 고용인원 (5점)	• 최근 3년 평균 고용인원 * 최근3년 각 연도말 원천징수이행상황 신고서 기준	100명이상 80명이상~100명미만 60명이상~80명미만 40명이상~60명미만 20명이상~40명미만 20명미만	5 4 3 2 1 0
		o 고용인원 증가율 (5점)	• ’24년 대비 ’25년 고용인원 증가 수	30명이상 20명이상~30명미만 10명이상~20명미만 5명이상~10명미만 1명이상~5명미만 고용인원 감소	5 4 3 2 1 0
	o 사회적 책임 실천(5점) - 사회적 기업 - 가족친화 인증기업 - 1사1촌 자매결연 기업 - 최근 3년 이내 기부참여 - 최근 3년 이내 성실납세 수상기업 - 최근 3년 이내 임직원 봉사활동 실적 - 최근 3년 이내 고아원, 양로원 등 불우시설 위문 격려, 소년소녀가장 자매결연 등 - 지방소멸지역(6개 시군*) 소재기업 *부여, 금산, 청양, 서천, 예산, 태안 - 충청남도 고용우수인증기업 - 시군자체 우수기업 선정기업 - 장애인표준사업장 인증기업			5개항목 이상 4개항목 3개항목 2개항목 1개항목 없음	5 4 3 2 1 0
	o 지역근로자 고용 비율(5점) - 지역주민 고용인원 / 전체종업원 × 100			60%이상 50%이상~60%미만 40%이상~50%미만 30%이상~40%미만 20%이상~30%미만 20%미만	5 4 3 2 1 0
4. 근무여건 (10점)	o 직원 복리후생 실천(10점) - 복지시설 운영(구내식당, 기숙사, 휴게실, 운동시설) - 학자금 지원, 임직원 자기개발비 지원 - 임직원 동호회 등 취미활동 지원 - 탄력근무제도, 육아휴직제도 등 운영 - 임직원 고충처리센터 운영 - 노동조합 구성, 주기적인 노사협의회 운영 등			6개항목 이상 5개항목 4개항목 3개항목 2개항목 없음	10 8 6 4 2 0
5. 핵심역량 (10점)	o 핵심 제품·기술 보유(10점) - NEP, NET 기술개발제품 인증 - JIS, UL, CE, CCC, FDA 등 국제인증 - ISO관련, HACCP, TL9000 등 인증 - KS, Q, GD마크, 기타 국내품질 인증 - 특허, 실용신안, 의장등록 보유 - 세계일류상품 선정 또는 생산기업 지정 - 장영실상 수상 - 최근 3년 이내 제품/서비스/상품기술/품질/ 디자인 등과 관련하여 장관상 이상 수상 * 단순시험성적서 불인정, 특허 중인 디자인, 상표등록 제외			5개항목 이상 4개항목 3개항목 2개항목 1개항목 없음	10 8 6 4 2 0
6. 혁신성 (15점)	o 기술(연구)개발 투자비율(10점) - 최근 3년간 연구개발비 비중 평균 ＊연구개발비 비중 : (연구개발비/매출액)×100			2%이상 1.5%이상~2%미만 1%이상~1.5%미만 0.5%이상~1%미만 0.5%미만 없음	10 8 6 4 2 0
	o 기술개발전담부서 운영(5점) - 기업부설연구소, 연구전담부서 설치			기업부설연구소 연구전담부서 없음	5 3 0
계					100

2026.    .     .

확인자  소속(부서)             직급

성명              (인)

붙임 4		지식서비스산업 중 지원대상 업종

해당 업종	한국표준산업분류번호
○ 환경 정화 및 복원업	39
○ 전자상거래업	47911
○ 소프트웨어 개발 및 공급업	582
○ 영화, 비디오물 및 방송프로그램 제작업	5911
○ 영화, 비디오물 및 방송프로그램 제작 관련 서비스업	5912
○ 전기통신업	612
○ 컴퓨터 프로그래밍, 시스템 통합 및 관리업	62
○ 정보서비스업	63
○ 연구개발업	70
○ 경영컨설팅업	71531
○ 건축기술, 엔지니어링 및 기타 과학기술 서비스업	72
○ 전문디자인업	732
○ 그 외 기타 분류안된 전문, 과학 및 기술 서비스업	73909
○ 사업시설 유지관리 서비스업	74100
○ 보안시스템 서비스업	75320
○ 콜센터 및 텔레마케팅 서비스업	75991
○ 전시 및 행사 대행업	75992
○ 온라인 교육 학원(기술 및 직업훈련 교육을 제공하는 경우에만 해당)	85503
○ 기술 및 직업훈련학원	8566

* 출처 : 한국표준산업 분류표(산업발전법 시행령 제3조제1항 별표2)